专利纠纷行政调解请求书

专利号/专利申请号
发明创造名称
专利权人/专利申请人
调

解

请

求

人	姓名或者名称
法定代表人

（负责人）
住所
邮政编码
代理人姓名
机构名称
住所
邮政编码
电话
代理人姓名
机构名称
住所
邮政编码
电话
被请求人	姓名或者名称
法定代表人

（负责人）
住所
邮政编码
电话

请求调解的事项：

事实和理由：

事由和理由：
调解请求人签章：

专利纠纷案件当事人提交证据材料清单

专利号/专利申请号：	案号：

□请求方 □被请求方	递交人（签章）：
序号	文件/证据名称	证据所要说明的事实	页数	备注

接收人（签章）：

接收日期：	年 月	日

注：本清单一式两份，一份递交知识产权局，一份由递交人留存。